Melrand Loisirs Culture

Bulletin d'inscription "Généalogie"

 A imprimer   

puis à adresser avec le règlement à l'ordre de MLC

à Melrand Loisirs Culture - Mairie - 56310 - MELRAND

Adhésion individuelle (ne remplir que cette partie)

Mr c     Mme c     Melle c

Nom : ....................................     Prénom : ...................................   Date de naissance : ..........................

Adresse : ..................................................................    Cp : .............. Commune : ...................................

Téléphone : ........................................................ e-mail : .......................................................................

Adhésion individuelle : 33 € .(règlement à joindre à la fiche d'inscription)                         c règlement par chèque  (à l'ordre de Melrand Loisirs Culture)   

Adhésion couple (compléter ci-dessus et ci-dessous)

Mr c     Mme c     Melle c

Nom : ....................................     Prénom : ...................................   Date de naissance : ..........................

Adresse : ..................................................................    Cp : .............. Commune : ...................................

Téléphone : ........................................................ e-mail : .......................................................................

Adhésion couple  : 41€ (règlement à joindre à la fiche d'inscription)                         c  règlement par chèque  (à l'ordre de Melrand Loisirs Culture)   

J’autorise Melrand Loisirs Culture à communiquer mes coordonnées dans le cadre des cousinages de l’atelier de Généalogie.

  c Oui                         c Non

N’oubliez pas de cocher une des 2 cases ci-dessus, dans le cas contraire le Non  sera retenu par défaut.

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fait le 13/07/2017 par Josiane Laurent